Carlos é um paciente de 24 anos com Megaesôfago Idiopático Grupo IV que evoluiu com pneumonia broncoaspirativa grave. Há um dia, houve piora ventilatória importante, sendo admitido nesta UTI já com tubo orotraqueal em ventilação mecânica. Rapidamente percebe-se piora hemodinâmica refratária à expansão volêmica, característico choque distributivo da sepse. Coletadas culturas, escalonada antibioticoterapia, iniciada noradrenalina em acesso periférico. Com o quadro razoavelmente mais estável, agora Carlos necessita de um Cateter Venoso Central (CVC) para melhor administração de drogas vasoativas. Como prosseguir?
CVCs são cateteres inseridos em vasos venosos calibrosos, como as veias cavas superior ou inferior, veia jugular interna, veia subclávia, veia ilíaca, veia femoral comum ou veia braquiocefálica. São indicados na falha de acessos periféricos; na infusão de fluidos concentrados ou irritantes (ex. nutrição parenteral); na monitorização hemodinâmica; na hemodiálise; em intervenções venosas; dentre outras situações.
Acesso Central
Prepare-se
Escolha o local de punção
Veia Jugular Interna (VJI): Geralmente a primeira escolha! Risco de infecção levemente maior que do acesso subclávio. No entanto, está relacionada a menor quantidade de falhas de punção e menor incidência de complicações. Essa via também pode ser conseguida em pacientes pronados, com auxílio de ultrassonografia.
Veia Subclávia (VSC): É o local com menor risco de complicações trombóticas e também pode estar relacionado a menor risco de infecção. Deve ser evitada em pacientes caquéticos ou com comorbidades respiratórias devido ao maior risco de pneumotórax. Além disso, é o último sítio a ser pensado nos pacientes com coagulopatia severa, devido à dificuldade para controle de sangramento.
Veia Femoral (VF): Está associada a maior taxa de infecção, de complicação trombótica e de punção arterial. No entanto, em situação de emergência, esse acesso pode ser facilmente realizado concomitante a outros procedimentos, como RCP ou intubação.
OBS: Algumas literaturas consideram como acesso central quando o cateter está localizado na veia cava superior ou no átrio direito. Dessa forma, o acesso na VF deixa de ser considerado Central de acordo com essas referências.
CVCs com inserção Periférica: Menos conhecidos aqui no Brasil, esse tipo de acesso venoso central está associado a menor risco de complicações imediatas (pneumotórax, hemotórax). Entretanto, está associado a maior incidência de trombose venosa, quando comparado aos demais CVCs.
Separe o material necessário
- Soluções degermantes e antissépticas;
- Bandeja de acesso ou de pequenas cirurgias:
- Pinça para assepsia;
- Material para fixação (porta-agulha, pinças e tesouras);
- Campos cirúrgicos estéreis;
- Gases estéreis;
- Kit de CVC:
- Cateter venoso central desejado (mono, duplo ou triplo lúmen);
- Dilatador rígido correspondente;
- Fio-guia metálico;
- Agulha metálica;
- Seringa para punção;
- Seringas e agulhas para aspirar e aplicar analgesia;
- Anestésico local com xilocaína a 2% sem vasoconstritor;
- Frascos com cristaloides;
- Equipo macrogotas;
- Materiais para paramentação (gorro, máscara, luvas e aventais estéreis);
- Fios de sutura para fixação;
- Esparadrapo ou micropore;
- Aparelho de ultrassonografia com transdutor linear, se disponível;
- Materiais para USG (capa estéril para transdutor; gel estéril).
Técnica: Inserção de Cateter Venoso Central
A seguir, descrevemos a técnica realizada no acesso venoso central do Carlos, com alguns comentários explicativos intercalados.
Previna infecções
- Degermação, antissepsia, assepsia, instalação de campos estéreis;
- Equipo estéril conectado a soro fisiológico e reparado no campo;
- Probe linear de ultrassonografia encapado e posicionado no campo;
Encontre e puncione a veia!
- Realizada analgesia local com Lidocaína;
- Punção guiada por ultrassonografia em Veia Jugular Interna Direita;
Caso não esteja disponível o aparelho de USG, nos guiamos pela Anatomia…
Veia Jugular Interna: Posicione a agulha com bisel voltado para cima; Com angulação de 30 a 45°, puncione no ápice do triângulo formado pelas partes clavicular e esternal do músculo esternocleidomastoideo; Direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral, tracionando o êmbolo da seringa.
Veia Subclávia: O paciente deve estar com rotação lateral da cabeça contralateral à punção e com coxim entre os ombros para possibilitar a abertura das clavículas. Posicione a agulha com bisel voltado para cima; Com angulação de 30°, puncione na junção do terço proximal com o médio da clavícula; Direcione a ponta da agulha para fúrcula esternal, reduzindo para 15° após a passagem para região posterior à clavícula, tracionando o êmbolo da seringa.
Veia Femoral (não considerado acesso central): Posicione a agulha com bisel voltado para cima; Sinta o pulso da Artéria Femoral; Com angulação de 30 a 45°, puncione 1 a 2 cm distal ao ligamento inguinal, medialmente à artéria; Direcione a ponta da agulha na direção superior, tracionando o êmbolo da seringa.
Use a Técnica de Seldinger para canulação
- Passagem de fio guia, sem resistência. Confirmado seu posicionamento com auxílio ultrassonográfico;
- Dilatada pele e tecido subcutâneo com dilatador plástico;
- Inserido Cateter Duplo Lúmen;
- Retirado fio guia;
- Confirmado posicionamento do cateter com auxílio ultrassonográfico;
- Conectado equipo e observado bom fluxo e refluxo em ambas as vias;
Fixe o cateter e faça um curativo oclusivo
- Fixado cateter venoso com fio Nylon 3-0 em três pontos;
Geralmente a fixação é feita em 3 pontos indicados no cateter. No contexto de emergência ou da preferência/prática do cirurgião, pode ser feita fixação com ponto em bailarina.
Fique de olho nas possíveis complicações
- Solicitado radiografia de tórax de controle.
As complicações mecânicas envolvem punção arterial, hematoma, pneumotórax, hemotórax, arritmia ou mesmo localização errátil da ponta do cateter etc. A solicitação da radiografia de tórax pós punção tem como objetivo a identificação precoce de algumas das complicações mecânicas.
Complicações trombóticas podem ocorrer logo após o acesso e seu risco aumenta de forma proporcional ao tempo em que o cateter está instalado.
As complicações Infecciosas podem ser desencadeadas por falha na antissepsia durante a inserção do cateter; por colonização do conector e do lúmen do cateter; por disseminação hematogênica de microrganismos. A prevenção envolve: higiene de mãos; seleção adequada do sítio de punção; uso do máximo de barreiras de proteção; antissepsia da pele com clorexidina; revisão diária da necessidade do cateter e sua remoção logo que possível.
Para este texto, reuni informações das seguintes referências:
- Heffner AC, Androes MP. Overview of central venous access in adults. UpToDate. Published 2021. Accessed December 20, 2021.
- Chopra V. Central venous access devices and approach to device and site selection in adults. UpToDate. Published 2021. Accessed December 20, 2021.
- Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007;356(21):e21.
- Queiroz Silva FM, Park M. Acessos Venosos. In: Procedimentos Em Emergências. 2nd ed. ; 2016.
