Por que os erros acontecem? Como evitá-los? James criou a Teoria do Queijo Suíço para responder tais questões. De acordo com esse modelo, os perigos/riscos são impedidos de causar danos humanos por uma série de barreiras. Cada uma delas possui fraquezas não intensionais e dinâmicas, verdadeiros “buracos” que abrem e fecham aleatoriamente. Quando as falhas se alinham, ou seja, caso ocorram suscessivos erros, o dano vem à tona.
Veja o seguinte exemplo de como a Teoria do Queijo Suíço pode ser representada no contexto de um paciente cirúrgico.
Um idoso demente é admitido no Centro Cirúrgico para amputar a perna esquerda devido uma obstrução arterial crônica. Pela manhã, o cirurgião conversou com a família, avaliou os exames e marcou a lateralidade do membro (barreira 1). Mais tarde, a enfermeira confirmou a lateralidade (barreira 2). No checklist de cirurgia segura, a lateralidade foi reafirmada em voz alta (barreira 3). Não tivemos buracos alinhados, apenas barreiras funcionais. O membro correto foi amputado.
Contudo, o cirurgião esqueceu de perguntar sobre alergias prévias (buraco 1). A enfermeira até perguntou, mas não deixou registrado que o paciente era alérgico a dipirona (buraco 2). No Centro Cirúrgico, todos se preocuparam com o procedimento e com a lateralidade e as alergias foram novamente deixadas de lado (buraco 3). O cirurgião prescreveu usando um modelo pronto, com a dipirona já padronizada (buraco 4). A técnica aplicou o medicamento no momento em que o acompanhante foi no banheiro (buraco 5). Os buracos se alinharam… O paciente apresentou uma reação alérgica e quase perdeu a vida.
A Teoria do Queijo Suíço de James Reason
Esse vídeo claro e intuitivo foi produzido há algum tempo e foi direcionado para a aeronáutica. Mesmo assim, a correlação desse conteúdo com a área cirúrgica é evidente. Por esse motivo, resolvi reproduzir aqui. Confira:
No seu dia a dia como cirurgião, pense nisso! Faça o seu melhor para preencher esses furos perigosos da Teoria do Queijo Suíço. Busque sempre a segurança do seu paciente!
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Saiba mais
- Perneger TV. The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor? BMC Health Serv Res. 2005.
