A Visão Crítica da Segurança é uma das estratégias para redução da incidência de lesões de vias biliares elencadas pela Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos no Programa Colecistectomia Videolaparoscópica Segura. Este, motivado pelo aumento da incidência das lesões de vias biliares após a introdução da videolaparoscopia, pela gravidade destes casos e pela escassez literária, representa pesquisas e a determinação de estratégias para minimizar o risco dessas iatrogenias.
Colecistectomia Videolaparoscópica Segura
1. Use a Visão Crítica de Segurança
A Visão Crítica da Segurança proposta por Strasberg é um conjunto de manobras que guiam a identificação dos elementos críticos do Triângulo de Calot ou Triângulo Hepatocístico. Este é formado pela margem inferior do fígado, pelo ducto hepático comum e pelo ducto cístico, tendo em seu interior a artéria cística. A técnica foi originalmente descrita para colecistectomia aberta, sendo posteriormente adaptada para a videolaparoscopia. execução de três passos:
- Inicia-se a dissecção pelo infundíbulo, sendo removido o excesso de tecido adiposo e de tecido fibroso. Nesse passo, o objetivo é clarear as faces anterior e posterior do trígono de Calot. OBS: Não é necessária a exposição da via biliar principal.
- O terço proximal da vesícula é liberado do leito hepático. O objetivo dessa manobra é permitir maior tração das estruturas e consequente melhor exposição do trígono de Calot;
- Após o passo anterior, espera-se a individualização de apenas duas estruturas aderidas à vesícula biliar: a artéria cística e o ducto cístico.
2. Sempre considere a possibilidade de anatomia aberrante
Ducto cístico curto, ductos hepáticos aberrantes e acessórios, artéria hepática direita anterior à via biliar comum. Todas essas e outra infinidade de alterações anatômicas podem estar à espreita na sua próxima colecistectomia. Portanto, sempre desconfie dessa possibilidade.
3. Faça uso liberal da colangiografia intra-operatória ou de outros métodos de imagem
Em caso de dificuldade para diferenciar as estruturas, a colangiografia intra-operatória pode ser uma mão na roda. Apesar das controvérsias, há estudos que demonstram que este procedimento reduz significativamente as injúrias de via biliar principal.
4. Considere uma pausa momentânea antes de clipar ou cortar
Esta pausa deve estar incluída no tempo cirúrgico. Não só na colecistectomia, mas em qualquer procedimento cirúrgico que envolva ações irreversíveis com potencial iatrogênico.
5. Saiba reconhecer a Zona de Risco
Em procedimentos envolvendo processo inflamatório crônico ou agudo, a dissecção do Triângulo de Calot pode ser perigosa devido sangramento e frialdade das estruturas adjacentes. Ao ver que já se ultrapassou o Sulco de Rouviere e a dissecção não está progredindo, talvez chegou a hora de mudar de estratégia. Colecistectomia subtotal? Colecistostomia? Conversão para cirurgia aberta?
6. Peça ajuda
Em caso de dificuldades, uma visão diferente que compartilhe experiências e estratégias novas pode ser determinante. Portanto, não hesite em pedir por ajuda. Afinal, por maior que seja a experiência de um cirurgião, duas cabeças pensam melhor que uma e devem se ajudar.
Portanto, sempre que estiver diante de uma cirurgia difícil, lembre-se desses seis passos e tenha mais segurança no procedimento!
Veja também:
Referências
- Soper NJ, Malladi P. Laparoscopic cholecystectomy. UpToDate. Published 2021. Accessed December 12, 2021.
- Strasberg SM, Brunt LM. The Critical View of Safety: Why It Is Not the Only Method of Ductal Identification Within the Standard of Care in Laparoscopic Cholecystectomy. Annals of Surgery. 2017;265(3):464-465.
- Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. The SAGES, Safe Cholecystectomy Program. Accessed December 12, 2021.
